【摘要】“大数据”堵住医保基金跑冒滴漏9月1日，从省人力资源社会保障厅获悉,为遏制不合理医疗费用增长、提高医疗保险基金使用效率,我省部署建设基

“大数据”堵住医保基金跑冒滴漏

9月1日，从省人力资源社会保障厅获悉,为遏制不合理医疗费用增长、提高医疗保险基金使用效率,我省部署建设基本医保医疗服务监管信息系统,对医疗机构的医保服务进行实时监管,全省统一集中的“一张网”模式为全国首创。年底前,省本级和8个市要实现监管系统上线运行,其余的市要在2016年底前实现监管系统上线运行。

我省某市审计部门日前发现,该市12家县级公立医院改革后住院费不降反增。放在全省看,目前我省医保基金管理分布在省、市、县各个层级,跑冒滴漏问题时有发生,欺诈骗保等现象依然存在。当前,医保基金收入增长明显放缓,医疗费用却在高速增长,迫切需要对医疗费用不合理支出进行监控。

“逐步建立基本医疗对医疗服务的实时监控系统,中央有要求,同时工作有需要。”省人力资源社会保障信息中心主任崔京建告诉记者,目前全省医保参保人数已达9000余万,每天仅省本级就产生8万余条医保就医结算数据,全省每天新增医保数据不少于100万条。单纯依靠传统的人工方式已无法满足监管分析。“大数据时代,要求我们必须充分借助信息化手段。”

据悉,我省从今年3月初正式启动这一工作,目前进入部署建设阶段。我省基本医保医疗服务监管信息系统采取省级集中建设模式,应用成熟医疗服务智能审核技术,采用“模块化”合作模式,将医疗知识库和审核规则模型经过“本地化”,与我省现行社会保险核心平台系统相结合。省里共制定了40多条监控规则,定点医疗机构、医务人员的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控范围,通过系统自动筛查违规和可疑单据,减少人工操作,提升审核效率。

我省这一系统的另一大亮点,是从事后审核起步逐步过渡到事中监控预警和事前提示。“医生开药时一些操作如果出现不当,会收到系统的提醒,防患于未然。”崔京建表示。

根据部署,省本级、枣庄、潍坊、济宁、泰安、莱芜、德州、滨州、菏泽为医保监管系统第一批启动地区,年底前要实现监管系统上线运行。济南、青岛、淄博、东营、烟台、威海、日照、临沂、聊城9个市为第二批启动地区。前期这一系统先在部分定点医疗机构运行,未来逐步实现医保在所有定点医疗机构的全覆盖。