2013年自考《急救护理学》重点名词解释（47）
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六、弥散性血管内凝血
(一)概念 弥散性血管内凝血(DIC)是在多种原发疾病过程中由于凝血系统被激活引起的一种严重的获得性凝血功能障碍，以弥散性微血管内血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起继发性纤维蛋白溶解为病理特征，临床突出表现为严重的全身性出血倾向和多器官功能障碍。
(二)临床表现：根据发病速度快慢和病情严重程度将DIC分为三型:
急性型:在数小时至1~2d内发病，表现为严重广泛出血、血压下降或休克。
亚急性型:症状在数天至数周内出现，可有出血和动静脉栓塞症状。
慢性型:少见，在数月内发病，以栓塞症状为主，可呈持续高凝状态。
(1)出血:DIC突出表现是全身广泛自发性出血，发生率达84%~100%。常见皮肤、黏膜出血点和淤斑，伤口或穿刺部位渗血不止或大片淤斑。
(2)微血栓形成和多器官功能障碍:肺、肾、脑、肝脏和胃肠道出现相应症状。
(3)低血压和休克:微循环广泛血栓形成造成血管闭塞，使回心血量减少，心排血量下降，短时间内发生低血压和休克。
(4)溶血:大量血管内溶血时出现寒战、高热、黄疽和少尿，血液中出现游离血红蛋白，血清间接胆红素升高，有血红蛋白尿。
(三)护理
(1)卧床休息:将病人置于安静、舒适、空气流通和温度适宜的病室内。
(2)饮食管理:给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，维持氮平衡，注意水分的补充。对昏迷者可经鼻胃管鼻饲。有胃肠道出血者暂时禁食。
(3)皮肤和黏膜护理:病人衣服、被褥洁净柔软，衣裤宽松。每2h翻身1次，防止皮肤因长期受压而破损和感染。注意导管周围皮肤、黏膜的保护，避免使用粘滞性过强的粘膏。护理动作要轻柔。指导病人轻柔刷牙和用棉签清洁口腔，饭后用漱口液漱口。
(4)减少有创性操作:在消耗性低凝血期和抗凝治疗期间，尽量减少有创性检查和治疗。静脉穿刺或注射力争一针见血，避免止血带捆扎过紧。穿刺针或导管拔除后，压迫穿刺点 5~lOmin，防止出血。氧疗时注意保持鼻腔湿润，避免测定直肠体温，尽量减少袖带血压计测量血压的次数。
(5)观察治疗反应:输人血液或血液成分时，注意有无尊麻疹、寒战、发热、面部潮红、头痛、心悸、呼吸困难和胸痛等反应。
(6)了解肢体活动情况:将DIC病人置于可摇动床上，调整至合适体位。遵医嘱给予局部冷敷，减轻疼痛。
(7)心理护理:安慰病人，鼓励其说出内心的忧虑与恐惧。
七、多器官功能障碍综合征
(一)概述 多器官功能障碍综合征(MODS)是指在遭受严重创伤、大手术、休克或严重感染24h后同时或序贯性出现两个或两个以上重要器官进行性功能障碍。MODS是ICU中常见的临床综合征。目前认为，MODS是指机体在一种或几种严重应激因素作用下相继或同时发生多个器官功能障碍，不能维持机体内环境稳定。
(二)病因和发病机制
1?病因主要包括感染和非感染性因素两大类。
(1)感染性因素:MODS中，严重感染引起者占80%~85%，常见的感染包括脓毒症、肺感染、化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎和泌尿系感染等。
(2)非感染性因素:严重创伤、大面积烧伤、大手术、消化道大出血等;高浓度氧吸人、抗休克治疗中应用大量去甲肾上腺素等缩血管药。
2?发病机制 目前认为有以下几方面:
(1)内毒素血症和菌血症:内毒素血症和菌血症持续时间较长可导致:
1)全身器官系统内皮细胞损伤。
2)宿主炎症介质产生增多。
3)细菌大量繁殖，引起远隔部位脓肿形成。循环内毒素产生增加或清除减少均会加重内 皮细胞和多器官损伤。即使发病前肝脏功能正常者，由于肠一肝轴之间的相互作用，可通过以下两种机制诱发MODS的发生:
a?内源性内毒素血症。
b?细菌易位。
(2)微循环障碍:微血管白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧导致能量代谢障碍，溶酶体活性升高，造成细胞坏死。
(3)再灌注损伤:缺血/再灌注损伤能激活巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞。
(4)失控性全身炎症反应:当炎症反应占优势，表现为炎症反应综
(5)氧输送和氧消耗失衡:许多组织的氧消耗由代谢要求决定，不依赖氧输送，当氧输送轻度减少时，可通过增加氧输送维持氧消耗。
(6)蛋白质一热量营养不良:易引起内源性内毒素血症和细菌易位。
(三)护理
(1)原则:MODS病人的护理?要求护士具有全面扎实的护理基础知识和迅速、及时的反应能力，熟练掌握各种先迸的监测技术和抢救技术，详细记录"临床护理记录单"，严格交接班。能根据病人的病情变化做出瞬时判断，根据病情制定相应的护理方案。备齐各种药品和急救用品。
(2)病情观察
1)床旁观察:
a?感染病人应监测体温，每天最少监测4次，体温异常时及时报告医生。
b?监测尿量、尿色，每天尿量低于400ml时应立即告知医生?以便及时处理。
C¨监测心率(律)、血压。
d，对于手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无渗血、渗液，详细记录引流液量.
e?严密观察神志、意识水平，及时发现中枢神经系统功能障碍。
F.详细体检，及时发现有无皮肤和黏膜出血点、淤斑和黄染，观察皮肤的色泽耐心听取病人主诉，观察病人有无呕血或黑粪，并向主管医生汇报。
2)实验室指标观察:
a.所有病人均应迸行动脉血气监测。
b?有条件者进行血流动力学监测。
c?定时采血进行肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板计数、纤维蛋白原等测定。
d?中毒病人应定时进行血毒物测定，判断中毒程度和疗效。
(3)不同器官功能障碍的护理要点
1)呼吸衰竭病人护理:呼吸衰竭病人首先应保证呼吸道通畅，定时翻身拍背，促进痰液排出，保证有效给氧，必要时气管内插管或气管切开，并进行气道护理。
2)肾功能障碍病人护理:注意血压，监测出人液量、血清钾、血尿素氮、血肌酥等指标，除外肾前性或肾后性少尿。血液透析者按透析护理。
3)肝功能障碍病人护理:预防肝昏迷是护理的重点，护士应熟悉肝昏迷的诱因和其早期表现?以便及时发现和处理。肝昏迷病人忌用肥皂水灌肠。
4)中枢神经系统功能障碍病人护理:呼吸、神志和瞳孔变化能及时反映中枢神经系统功能状态，应注意识别和观察。
5)休克病人护理:各种原因的休克病人均存在外周循环衰竭，应严密观察和监测病人末梢循环状态。脓毒性休克伴有高热者，哑给予物理降温同时应用有效抗菌药物。中毒性休克病人应迅速洗胃?减少毒物吸收。
(4)静脉通路的建立和输液的护理:建立静脉通路是抢救成功的关键。
(5)其他
1)各种导管的护理:随时观察各种导管的工作状态，避免堵塞、易位或脱出等。同时注意导管护理，防止导管相关感染。
2)口腔护理，严密观察有无真菌感染和溃疡等，并对症治疗。口唇干裂者给予液状石蜡涂抹。
3)皮肤护理:每4H、翻身1次，以免长时间压迫局部皮肤引起褥疮。
4)饮食:给予高蛋白质和高热量食物。不能经口进食者，进行胃肠道内营养。
5)空气消毒:空气消毒对预防因病人抵抗力降低、空气中细菌数过高及无菌操作不严而发生的院内感染有重要意义。
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